PERIODIK PARALISIS

Pendahuluan

Kelompok penyakit otot yang dikenal dengan periodik paralisis (PP) cirinya adalah episode kelemahan flaksid otot yang terjadi pada interval yang tidak teratur. Umumnya diturunkan dan lebih episode daripada periode. Penyakit ini dapat dibagi dengan baik dalam kelainan primer dan sekunder. Karakteristik umum PP primer sebagai berikut : (1) diturunkan; (2) umumnya dihubungkan dengan perubahan kadar kalium serum; (3) kadang disertai myotonia; dan (4) myotonia dan PP primer keduanya akibat defek ion channel.

Patofisiologi

Klasifikasi PP untuk kepentingan klinis, ditunjukkan pada tabel 1, termasuk tipe hipokalemik, hiperkalemik dan paramyotonia.

Tabel 1. Periodik paralisis primer

Sodium channel	Hiperkalemi PP Paramyotonia kongenital Potassium-aggravated myotonia
Calcium channel	Hipokalemik PP
Chloride channel	Becker myotonia kongenital Thomson myotonia kongenital

Dasar fisiologis kelemahan otot flaksid adalah tidak adanya eksitabilitas membran otot (yakni, sarkolema). Perubahan kadar kalium serum bukan defek utama pada PP primer; perubahan metabolismse kaliuim adalah akibat PP. Pada primer dan tirotoksikosis PP, paralisis flaksid terjadi dengan relatif sedikit perubahan dalam kadar kalium serum, sementara pada PP sekunder, ditandai kadar kalium serum tidak normal.

Tidak ada mekanisme tunggal yang bertanggung jawab untuk kelainan pada kelompok penyakit ini. Mekanisme itu heterogen tetapi punya bagian yang common traits. Kelemahan biasanya secara umum tetapi bisa lokal. Otot – otot kranial dan pernapsan biasanya tidak terkena. Reflek regang tidak ada atau berkurang selama serangan. Serat otot secara elektrik tidak ada hantaran selama serangan. Kekuatan otot normal diantara serangan tetapi, setelah beberapa tahun, tingkat kelemahan yang menetap semakin berkembang pada beberapa tipe PP (khususnya PP primer). Semua bentuk PP primer kecuali Becker myotonia kongenital (MC) juga terkait autosomal dominan atau sporadik (paling sering muncul dari point mutation).

Ion channel yang sensitif tegangan secara tertutup meregulasi pergantian potensial aksi (perubahan singkat dan reversibel tegangan mebran sel). Disana terdapat permeabelitas ion channel yang selektif dan bervariasi. Energi-tergantung voltase ion channel terutama gradien konsentrasi. Selama berlangsungnya potensial aksi ion natrium bergerak melintasi membran melalui voltage-gated ion channel. Masa istirahat membran serat otot dipolarisasi terutama oleh pergerakan klorida melalui channel klorida dan dipolarisasi kembali oleh gerakan kalium.natrium, klorida dan kalsium channelopati ebagai sebuah grup, dihubungkan dengan myotonia dan PP. Subunit fungsional channel natrium, kalsium dan kalium adalah homolog. Natrium channelopati lebih dipahami daripada kalsium atau klorida channelopati.

Diskusi pada bab ini terutama ditujukan pada natrium dan kalsium channelopati sebagaimana bentuk sekunder PP sekunder. Klorida channelopati tidak dihubungkan dengan kelemahan episode dan didiskusikan lebih rinci pada artikel kelainan myotonik.

Frekuensi

Di Amerika: Frekuensi hiperkalemik PP, PC, dan PAM tidak diketahui. Hipoklaemik PP mempunyai prevalensi 1 per 100.000. Becker MC mempunyai prevalensi sekitar 1 per 50.000, sementara Thomson MC lebih jarang.

Bangsa

Tirotoksikosis PP paling sering pada laki –laki (85%) dari keturunan asia dengan frekuensi kira – kira 2 %.

Riwayat :

Semua Ppdicirikan oleh Kelemahan periodik. Kekuatan noramal diantara serangan. Kelemahan yang menetap bisa berkembang kemudian dalam beberapa bentuk. Paling banyak pasien dengan PP primer berkembang gejala sebelum dekade ketiga.

· Hiperkalemik periodik paralisis

o Onset pada umur kurang dari 10 tahun. Pasien biasanya menjekaskan suatu rasa berat dan kekakuan pada otot. Kelemahan dimulai pada paha dan betis, yang kemudian menyebar ke tangan dan leher. Predominan kelemahan proksimal; otot-otot distal mungkin bisa terlibat setelah latihan latihan yang melelahkan.

o Pada anak, suatu lid lag myotonik (kelambatan kelopak mata atas saat menurunkan pandangan) bisa menjadi gejala awal. Paralisis komplet jarang dan masih ada sedikit sisa gerakan. Keterlibatn otot napas jarng.serangan terakhir kurang dari 2 jam dan pada sebagian besar kasus, kurang dari 1 jam. Spinkter tiidak terlibat. Disfungsi pencernaan dan buli disebabkan oleh kelemahan otot abdomen.

o Kelemahan terjadi selama istirahat setelah suatu latihan berat atau selama puasa. Hal ini juga bisa dicetuskan oleh kalium, dingin, etanol, karboidrat, atau stres. Penyakit ini bisa dsembuhkan dengan latihan ringan atau intake karbohidrat. Pasien juga mungkin melaporkan nyeri otot dan parestesia. Diantara serangan, klinikal dan alektrikal mtotonia datang pada sebagian besar pasien. Beberapa keluarga tidak mempunyai myotonia. Kelemahan interiktal, jika ada, tidak seberat hipokalemik PP.

· Hipokalemik periodik paralisis

o Kasus yang berat muncul pada awal masa kanak-kanak dan kasus yang ringan mungkin muncul selambat-lambatnya dekade ketiga. Sebagian besar kasus muncul sebelum umur 16 tahun. Kelemahan bisa bertingkat mulai dari kelemahan sepintas pada sekelompok otot yang terisolasi sampai kelemahan umum yang berat. Serangan berat dimulai pada pagi hari, sering dengan latihan yang berat atau makan tinggi karbohidrat pada hari sebelumnya. Pasien bangun dengan kelemahan simetris berat, sering dengan keterlibatan batang tubuh. Serangan ringan bisa sering dan hanya melibatkan suatu kelompok otot pentig, dan bisa unilateral, parsial, atau monomelic. Hal ini bisa mempengaruhi kaki secara predominan; kadang – kadang, otot ektensor dipengaruhi lebih dari fleksor. Dursi bervariasi dari beberapa jam sampai hampir 8 hari tetapi jarang lebih dari 72 jam. Serangannya intermiten dan infrekuen pada awalnya tetapi bisa meningkat frekuensinya sampai serangan terjadi hampir setiap hari. Frekuensi mulai berkurang oleh usia 30 tahun;hal ini jarang terjadi setelah umur 50 tahun.

o Pengeluaran urin menurun selama serangan karena akumulasi air intrasel meningkat.

o Myotonia interictal tidak sesering hiperkalemik PP. lid lag myotonia diobservasi diantara serangan. Kelemahan otot permanen mungkin terlihat kemudian dalam perjalanan penyakit dan bisa menjadi tajam. Hipertropi betis pernah diobservasi. Otot proksimal wasting daripada hipertropi, bisa terlihat pada pasien dengan kelemahan permanen.

· Potassium-aggravated myotonia

Kelainan terkait autosom dominan ini dibagi dalam 3 kategori, myotonia flunctuan, myotnia permanen, azetazolamide-responsive MC.

Kelemahan jarang pada kelainan ini. Tetapi nyeri otot episodik kekakuan disebabkan myotonia muncul pada myotonia flunctuan dan acetazolamide-responsive MC, ketika kelainan itu berlanjut pada myotonia permanen.

Serangan dimulai pada istirahat segera setelah latihan pada myotonia tetapi lebih sering dengan latihan pada asetazolamid-responsive MC. Kalium dan dingin merperburuk myotonia dalam 3 kelainan.

· Paramyotonia kongenital

Pada kelainan terkait autosomal dominan ini, myotonia diperburuk dengan aktivitas (paradoxical myotonia) atau temperatur dingin.

Gejala-gejala paling diperberat pada wajah.

Kelemahan episodik juga bisa berkembang setelah latihan atau temperatur dingin dan biasanya berkangsung hanya beberapa menit, tetapi bisa berlangsung sepanjang hari.

Pemasukan kalium biasanya memperburuk gejala, tetapi pada beberapa kasus, menurunkan kadar kalium serum mencetuskan serangan.

· Tirotoksikosis periodik paralisis

Ini adalah hipokalemik PP yang paling banyak. Ini paling banyak terjadi pada dewasa umur 20-40 tahun. Hiperinsulinemia, pemasukan karbohidrat, dan latihan penting dalam mencetuskan serangan paralitik. Kelemahannya proksimal dan jika berat otot pernapasan dan mata. Serangan dalam jam sampai hari. Prevalensi tirotoksikosis periodik paralisis (TPP) pada pasien dengan tirotoksikosis diperkirakan 0,1 – 0,2 % pada kaukasian dan 13 – 14 % pada chinese. 95 % kasus TPP adalah sporadik. Karena TPP lebih sering pada orang asia, diduga kuat predisposisinya adalah genetik. Kelompok keluarga TPP menunjukkan membuka tabir dari suatu penyakit keturunan (yang sporadik) oleh tirotoksikosis.

Pemeriksaan fisik

Banyak pasien dengan mempunyai kesamaan gambaran klinik, sebagaimana berikut:

Eyelid myotonia

Sensasi normal

Pada beberapa kasus, kelemahan menetap bagian proksimal, khususnya dengan hipokalemik PP.

Berkurangnya reflek regang selama serangan.

Tabel 2. Perbedaan gambaran diantara bentuk umum periodik paralisis

Gejala	Umur onset	Lama serangan	Faktor pencetus	Keparahan serangan	Gambaran yang berhubungan
Hiperkalemik periodik paralisis	Dekade pertama kehidupan	Beberapa menit sampai kurang dari 2 jam (paling sering kurang dari 1 jam)	· Rendah pemasukan karbohidrat (puasa) · Dingin · Istirahat yang diikuti dengan latihan · Alkohol · Infeksi · Stress emosional · Trauma · Periode menstruasi	· Jarang parah	· Perioral dan tungkai parestesia · Myotonia frekuent · Pseudohipertrofi otot tiba-tiba
Hipokalemik periodik paralisis	· Bervariasi, anak – anak sampai dekade ketiga · Sebagian kasus sebelum 16 tahun	· Beberapa jam sampai hampir semingu · Khas tidak lebih dari 72 jam	Serangan awal pagi setelah hari yang lalu beraktivitas fisik Makanan tinggi karboihdrat dingin	· Severe · Paralisis komplet	Myotonik lid lag tiba – tiba Myotonia diantara serangan jarang Parsial unilateral, monomelik Kelemahan otot menetap pada akhir penyakit.
Potasium-associated myotonia	Dekade pertama	Tidak ada kelemahan	· Dingin · Istirahat setelah latihan	Serangan kekakuan dan dari ringan dampai berat	Hipertrofi otot
Paramyotonia kongenital	Dekade pertama	2 – 24 jam	dingin	Jarang parah	Pseudohipertrofi otot Paradoksal myotonia Jarang kelemahan menetap
Tirotoksikosis periodik paralisis	Dekade ketiga dan keempat	Beberapa jam sampai 7 hari	Sama seperti hipokalemik PP hiperinsulinemia	Sama seperti hipokalemik PP	Bisa berkembang menjadi kelemahan otot menetap Hipokalemia selama serangan

Diferensial diagnosa

Masalah lainnya untuk dipertimbangkan:

Neuropati motor dan sensori herediter

Anderson sindroma: sindroma ini, dicirikan dengan kalium-sensitif PP dan aritmia jantung, adalah kelainan terkait autosomal dominan. Kadar kalium bisa meningkat atau berkurang selama serangan. Neuropati yang relap lainnya termasuk neuropati herediter dengan kecenderungan menekan palsy., amyotrofik neurologi herediter, Refsum disease, porfiria.

Pemeriksaan penunjang

· Hipokalemik periodik paralisis

Penurunan kadar serum , tetapi tidak selalu dibawah normal, selama serangan. Pasien punya pengalaman retensi urin dengan penigkatan kadar sodium, kalium dan klorida urin. Penurunan kadar fosfor serum secara bertahap juga terjadi. Kadar fosfokinase (CPK) meningakat selama serangan.

ECG bisa menunnjukkan sinus bradikardi dan bukti hipokalemi (gelombang T datar, gelombang U di lead II, V2,V3 dan V4 dan depresi segment ST).

· Hiperkalemik periodik paralisis

Kadar kalium serum bisa meningkat setinggi 5-6 mEq /L. Kadang bisa diatas batas normal, dan jarang mencapai kadar yang kardiotoksik. Kadar natrium serum bisa turun karena kenaikan kadar kalium. Hal ini bisa terjadi karena masuknya ion natrium kedalam otot. Air juga bergerak pada arah ini, menyebabkan hemokonsentrasi dan selanjutnya hiperkalemi. Hiperregulasi bisa terjdi pada akhir serangan, disebabkan hipokalemi. Diuresis air kretinuria, dan peningkatan kadar CPK juga bisa terjadi pada akhir serangan. EKG bisa menunjukkan gelombang T tinggi.

Pemeriksaan penunjang lainnya:

· Elektrodiagnosis

Pemeriksaan konduksi saraf

Pendinginan otot

Tes latihan pada periodik paralisis

Pemeriksaan jarum elektrode

· Tes provokatif

Tatalaksana

Pengobatan sering dibutuhkan untuk serangan akut hipokalemik PP tetapi jarang untuk hiperkalemik PP. Pengobatan profilaksis dibutuhkan ketika serangan semakin sering(frequent).

· Hipokalemik periodik paralisis

Selama serangan, suplemen oral kalsium lebih baik dari suplemen IV. Yang terakhir diberikan untuk pasien yang mual atau tidak bisa menelan. Garam kalium oral pada dosis 0,25 mEq/kg seharusnya diberikan setiap 30 menit sampai kelemahan improves. Avoiding IV fluid is prudent.

Kalium Klorida IV 0,05-0,1 mEq/kgBBdalam manitol 5% bolus adalah lebih baik sebagai lanjutan infus. Monitoring ECG dan pengukuran kalium serum berturut dianjurkan.

Untuk profilaksis, asetazolamid diberikan pada dosis 125-1500 mg/hari dalam dosis terbagi. Dichlorphenamide 50-150 mg/hari telah menunjukkan keefektifan yang sama. Potasium-sparing diuretik seperti triamterene (25-100 mg/hari) dan spironolakton (25-100 mg/hari) adalah obat lini kedua untuk digunakan pasien yang mempunyai kelemahan buruk (worsens weakness) atau mereka yang tidak respon dengan penghambat karbonik anhidrase. Karena diuretik ini potassium sparing, suplemen kalium bisa tidak dibutuhkan.

· Tirotoksikosis PP : pengobatan terdiri dari kontrol tirotoksikosis dan agen beta-blocking.

· Hiperkalemik periodik paralisis

Beruntungnya, serangan biasanya ringan dan jarang meminta pengobatan. Kelemahan terjadi terutama karena makanan tinggi karbohidrat. Stimulasi beta adrenergik seperti salbutamol inhaler juga memperbaiki kelemahan (tetapi kontra indikasi pada pasien aritmia jantung).

Pada serangan berat, terapetik measure yang mengurangi hiperkalemia berguna. Monitoring EKG yang berkelanjutan selalu dibutuhkan selama pengobatan. Diuretik tiazid dan karbonik anhidrase inhibitor digunakan sebagi profilaksis. Diuretik tiazid mempunyai beberapa efek samping jangka pendek; obat – obat ini dicoba sebagai terapi lini pertama. Kadang-kadang diuretik tiazid bisa menghasilkan kelemahan hipokalemik paradoksal, yang respon dengan suplementasi kalium.

· Paramyotonia kongenital

Karena kelemahannya tidak biasa (uncommon), pengobatan ditujukan untuk mengurangi myotonia. Ketika diuretik yang disebut diatas bisa dicoba, obat tersebut sering tidak efektif. Mexiletine telah ditunjukkan membantu tetapi kontraindikasi pada pasien dengan blok jantung.

· Potasium-associated myotonia

Pengobatan dengan mexiletine atau diuretik tiazid bisa mengurangi keparahan myotonia.

Diet

· Hipokalemik PP :

Diet rendah karbohidrat dan rendah natrium bisa menurunkan frekuensi serangan.

· Hiperkalemik PP :

Diet permen yang berisi glukosa atau karbohidrat dengan rendah kalium bisa memperbaiki kelemahan.

Prognosis

· Hiperkalemik periodik paralisis dan paramyotonia kongenita

o Ketika tidak dihubungkan dengan kelemahan, kelainan ini biasanya tidak mengganggu pekerjaan.

o Myotonia bisa memerlukan pengobatan

o Harapan hidup tidak diketahui.