CAUDA EQUINA SINDROM

I. PENDAHULUAN

Sepanjang perkembangannya, korda spinalis dan kolumna vertebralis tumbuh dalam waktu yang tidak bersamaan, dengan pertumbuhan columna vertebralis lebih cepat dibandingkan korda spinalis. Nervus spinalis keluar dari kolumna vertebralis secara progresif dengan sudut-sudut yang lebih oblique karena peninggian jarak antara segmen korda spinalis dan penyesuaian dari vertebra. Nervus lumbalis dan nervus sacralis berjalan menurun kebawah melalui kanalis spinalis untuk mencapai jalan keluar foramennya. 

Korda spinalis melancip pada ujung yang dekat dengan vertebra lumbal pertama, membentuk konus medullaris. Perpanjangan fibrosa dari korda ini merupakan filum terminal. Gumpalan dari radik saraf di dalam rongga subarachnoid distal yang membentuk konus medullaris adalah cauda equina.

Cauda equina sindrom berasal dari pemadatan atau penyempitan yang simultan dari radik saraf lumbosacral multipel dibawah konus medullaris, sehingga menghasilkan gangguan neuromuscular dan gejala-gejala urogenital.

II. PATOFISIOLOGI

Cauda equina sindrom disebabkan oleh berbagai pengempitan dari kanalis spinalis yang menekan radik  saraf dibawah korda spinalis. Beberapa penyebab cauda equina sindrom yang dilaporkan, yaitu termasuk luka trauma, herniasi diskus, stenosis spinal, schwannoma, ependimoma, keadaan inflamasi, kondisi infeksi dan penyebab iatrogenik.

Trauma

§  Terjadinya fraktur yang menyebabkan subluxatio dapat menimbulkan kompresi dari cauda equina.

§  Trauma tembus dapat menyebabkan kerusakan atau kompresi dari cauda equina.

§  Manipulasi spinal menimbulkan subluxatio yang menyebabkan  cauda equina sindrom.

Herniasi diskus

§  Laporan insiden dari cauda equina sindrom berasal dari herniasi diskus lumbal yang berkisar antara 1-15%.

§  90% dari herniasi diskus lumbal terjadi antara L4-L5 atau L5-S1.

§  71 % Kasus dari herniasi diskus menjadi cauda equina sindrom terjadi pada pasien dengan riwayat Low Back Pain (LBP) kronik dan 30 % perkembangan cauda equina sindrom merupakan gejala pertama dari herniasi diskus lumbal.

§  Laki-laki usia 40 sampai 50 tahun cenderung banyak menderita cauda equina sindrom sebagai akibat dari herniasi diskus.

§  Kebanyakan kasus dari cauda equina sindrom berasal dari herniasi diskus yaitu masuknya partikel besar membentuk tonjolan material diskus, yang diperkirakan sekitar satu per tiga dari diameter canalis.

Stenosis Spinal

§  Penyempitan ujung dari canalis spinalis dapat berasal dari perkembangan abnormal atau proses degeneratif.

§  Kasus-kasus berat dari spondylolistesis dan Paget disease dapat menjadi cauda equina sindrom.

Neoplasma

§  Cauda equina sindrom dapat disebabkan oleh neoplasma spinal primer atau metastase yang  biasanya berasal dari prostat pada laki-laki.

§  96 % Dari cauda equina sindrom berasal dari perkembangan neoplasma spinal yang segera ditandai dengan gejala nyeri yang berat.

§  Penemuan terakhir termasuk kelemahan ekstermitas bawah berasal dari keterlibatan dari radik ventral.

§  Pasien biasanya menunjukkan gejala hipotonus dan hiporeflek.

§  Kehilangan sensorik dan disfungsi spinchter sering ditemukan.

Schwannoma

§  Schwannoma adalah neoplasma berkapsul jinak yang secara struktur identik dengan sinsitium dari sel schwan.

§  Pertumbuhan-pertumbuhan ini dapat timbul dari nervus perifer atau nervus simpatis.

§  Schwannoma dapat dilihat menggunakan myelografi, tetapi standar patokannya adalah MRI. Schwannoma menunjukkan gambaran isointense pada gambaran T1, hiperintense pada gambaran T2, dan enhanced dengan kontras gadolinium.

Ependimoma

§  Ependimoma adalah glioma yang berasal dari sel ependim undifferentiated.

§  Sel ini biasanya berawal dari kanalis spinalis dari korda spinalis dan cenderung berubah menyerupai pembuluh darah.

§  Ependimoma lebih sering ditemukan pada pasien usia sekitar 35 tahun.

§  Ependimoma dapat menimbulkan peningkatan TIK dan peningkatan protein pada cairan serebrospinal.

§  MRI diketahui dapat digunakan untuk menolong dokter dalam menegakkan diagnosa dari cauda equina sindrom. Lesi memperlihatkan isointense pada gambaran T1, hipointense pada gambaran T2, dan enhanced dengan kontras gadolinium.

Kondisi inflamasi

§  Kondisi inflamasi jangka panjang dari tulang belakang termasuk Paget disease dan ankylosing spondilitis dapat menjadi cauda equina sindrom karena penyakit-penyakit tadi menyebabkan stenosis spinal.

Kondisi Infeksi

§  Kondisi infeksi dapat menyebabkan deformitas dari radik saraf dan korda spinalis.

§  MRI dapat menunjukkan gambaran abnormal berupa penekanan pada radik saraf ke satu sisi dari saccus dura.

§  Gejala-gejala umumnya termasuk nyeri punggung berat dan kelemahan gerakan motorik yang cepat dan progresif.

Penyebab Iatrogenic

§  Kelainan dari susunan saraf spinal telah dilaporkan menjadi penyebab kasus cauda equina sindrom, termasuk kesalahan penempatan pedicle screw dan pengait laminar.

§  Pemberian anastesi spinal yang terus menerus juga telah dikaitkan dengan kasus cauda equina sindrom.

§  Beberapa kasus melibatkan penggunaan hiprbarik 5 % lignocain.

§  Beberapa rekomendasi menyarankan agar hiperbarik lignocain sebaiknya tidak diberikan pada konsentrasi lebih dari 2 % dengan total dosis tidak melebihi 60 mg.

III. GEJALA

Gejala dari cauda equina sindrom termasuk berikut :

ü  Low Back Pain

ü  Sciatika unilateral atau bilateral

ü  Saddle perineal atau perineal hipoestesi atau anastesi

ü  Gangguan berkemih dan defekasi

ü  Kelemahan motorik ekstermitas bawah dan defisit sensorik

ü  Pengurangan atau tidak adanya refleks ekstermitas bawah.

Low back pain dapat dibagi dalam nyeri lokal dan radikular :

ü  Nyeri lokal biasanya sangat nyeri dan dalam, yang berasal dari jaringan lunak dan iritasi badan vertebra.

ü  Nyeri radikular umumnya seperti nyeri tusukan benda tajam yang dihasilkan dari penekanan radik saraf dorsal. Nyeri radik menunjukkan adanya distribusi dermatomal.

Manifestasi pengeluaran urin pada cauda equina sindrom berupa :

ü  Retensi

ü  Sulit memulai miksi

ü  Penurunan sensasi urethra

Manifestasi defekasi termasuk hal-hal berikut :

ü  Inkontinensia

ü  Konstipasi

ü  Kehilangan tonus dan sensasi anal

Nyeri dan defisit dihubungkan dengan masuknya radik saraf terlihat pada tabel berikut.

Nyeri dan defisit dihubungkan dengan radik saraf spesifik.

   

Radik Saraf	Nyeri	Defisit sensorik	Defisit motorik	Defisit reflek
L2	Paha Medial Anterior	Paha atas	Kelemahan quadricep ringan, fleksi panggul, adduksi paha	Penyusutan ringan suprapatella
L3	Paha lateral anterior	Paha bawah	Kelemahan quadricep, ekstensi lutut, adduksi paha	Patella atau suprapatella
L4	Paha Posterolateral, anterior tibia	Kaki medial	Ekstensi pedis dan lutut	Patella
L5	Dorsum pedis	Dorsum pedis	Dorsofleksi dari pedis dan tumit	Hamstrings
S1-2	Lateral pedis	Lateral pedis	Plantar fleksi dari pedis dan tumit	Achiles
S3-5	Perineum	Saddle	Sphincter	Bulbocavernosus; anal

IV. GAMBARAN RADIOGRAFI DAN LABORATORIUM

Diagnosa cauda equina sindrom bisa didapatkan  dari riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik yang ditemukan. Radiologi dan pemeriksaan laboratorium digunakan untuk mengetahui letak patologi dan penyebab kasus tersebut.

Karena didapat kemungkinan bahwa penyakit ini berasal dari jaringan lunak, MRI dapat menjadi pemeriksaan yang lebih disukai oleh tenaga medis. Meskipun begitu, tidak ada pemeriksaan radiologi yang spesifik sebagai standar dalam mendiagnosa cauda equina sindrom.

Myelografi, CT, dan MRI masing-masing digunakan pada kasus yang spesifik, dan masing-masing alat tersebut mempunyai derajat akurasi terbaik.

Pemeriksaan laboratorium termasuk pemeriksaan darah rutin, pemeriksaan kimia, kadar gula darah, sedimen, sifilis dan lyme serologies. Pemeriksaan liquid cerebrospinal (LCS) harus dilakukan jika ada indikasi, berdasarkan riwayat dan pemeriksaan fisik yang ditemukan.

Human leucocyt antigen (HLA)-B27 dapat diperiksa jika ankylosing spondilitis atau berbagai spondyloarthropati seronegatif diyakinkan sebagai diagnosa banding.

Pemeriksaan urodinamik sangat berguna untuk menilai derajat dan sebab dari disfungsi sphingter, sebaiknya pantau pemulihan dari fungsi kandung kemih yang disebabkan oleh operasi dekompresi.

Pemantauan intraoperatif dari somatosensorik dan motor evoked potensial dapat dilakukan untuk evaluasi dari radikulopati dan neuropati.

V. PENATALAKSANAAN MEDIKAMENTOSA

Iskemik radik saraf sebagian dapat memungkinkan timbulnya nyeri dan penurunan kekuatan otot yang dihubungkan dengan cauda equina sindrom. Berdasarkan penelitian, terapi vasodilator sangat berguna untuk beberapa pasien.

Terapi dengan Lipoprostaglandin E1 dan derivatnya telah dilaporkan lebih efektif dalam meningkatkan aliran darah di bagian cauda equina dan mengurangi gejala nyeri dan kelemahan motorik. Pilihan terapi sebaiknya diberikan pada pasien dengan gejala stenosis spinal ringan dengan klaudikasio neurogenik. Dari laporan, tidak ada keuntungan menggunakan terapi ini pada pasien dengan gejala-gejala berat atau pasien dengan gejala-gejala radikular.

Pilihan terapi medik lain berguna penuh untuk kepentingan pasien, bergantung pada penyebab dari cauda equina sindrom. Obat-obat anti inflamasi dan steroid dapat efektif pada pasien dengan proses inflamasi, termasuk ankylosing spondilitis.

Pasien dengan cauda equina sindrom yang penyebabnya berasal dari infeksi sebaiknya diberikan terapi antibiotik. Pasien dengan neoplasma spinal sebaiknya dievaluasi untuk kemoterapi yang cocok dan terapi radiasi.

Sebaiknya perlu diperhatikan dalam menggunakan obat-obatan untuk manajemen terapi dari cauda equina sindrom. Beberapa pasien dengan true cauda equina sindrom dengan gejala anastesi saddle dan atau kelemahan anggota gerak bawah bilateral atau kehilangan kontrol berkemih atau defekasi sebaiknya mendapatkan terapi medis awal tidak lebih dari 24 jam pertama. Jika tidak ada keringanan gejala yang diperlihatkan selama periode ini, dekompresi bedah perlu secepatnya dilakukan untuk meminimalisir kesempatan luka neurogenik yang permanen.

VI. PENATALAKSANAAN BEDAH

Pada beberapa kasus dari cauda equina sindrom, dekompresi segera dari kanalis spinalis adalah pilihan terapi yang tepat. Tujuannya adalah untuk memebebaskan tekanan saraf pada cauda equina dengan memindahkan alat-alat yang mengkompresi dan meningkatkan ruang kanalis spinalis. Dulunya, pada penderita cauda equina sindrom diyakini perlu dilakukan bedah segera dengan dekompresi bedah selama 48 jam dari awal onset gejala.

Pada pasien dengan herniasi diskus sebagai penyebab cauda equina sindrom, dianjurkan melakukan laminektomi untuk melepaskan penekanan dari kanalis, diikuti dengan retraksi terbaik dan laminektomi.

Banyak tim medis dan peneliti melaporkan telah mempresentasikan data fungsional dengan melakukan dekompresi bedah. Beberapa peneliti telah melaporkan bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan dalam derajat penyembuhan fungsional dengan melakukan dekortikasi bedah. Walaupun demikian, masih banyak anjuran untuk dilakukan dekompresi bedah sesegera mungkin bila timbul gejala-gejala dalam onset tertentu sebagai pilihat terbaik dari penyembuhan neurologi komplit.

Peneliti telah mencoba untuk mengidentifikasi kriteria speifik yang dapat membantu dalam memprediksi prognosa pasien dengan cauda equina sindrom.

Pasien dengan sciatica bilateral telah dilaporkan mempunyai prognosa yang kurang baik dibandingkan dengan pasien dengan nyeri unilateral.

Pasien dengan anastesi perineal komplit lebih diyakini mengalami paralisa permanen pada fungsi berkemih.

Luas defisit sensorik dari perineal atau saddle telah dilaporkan menjadi aktor penting dalam memprediksi prognosa atau pemeliharaan penyembuhan penyakit. Pasien dengan defisit unilateral memiliki prognosa lebih baik daripada pasien dengan defisit bilateral.