RHINITIS VASOMOTOR

PENDAHULUAN

            Gangguan vasomotor hidung adalah terdapatnya gangguan fisiologik lapisan mukosa hidung yang disebabkan oleh bertambahnya aktifitas parasimpatis. Rhinitis vasomotor disebut juga dengan vasomotor catarrh, vasomotor rinorrhea, nasal vasomotor instability, non spesific allergic rhinitis, non - Ig E mediated rhinitis atau intrinsic rhinitis.¹

            Rhinitis vasomotor mempunyai gejala yang mirip dengan rhinitis alergi sehingga sulit untuk dibedakan.  Pada umumnya pasien mengeluhkan gejala hidung tersumbat, ingus yang banyak dan encer serta bersin-bersin walaupun jarang.¹

            Etiologi yang pasti belum diketahui, tetapi diduga sebagai akibat gangguan keseimbangan fungsi vasomotor dimana sistem saraf parasimpatis relatif lebih dominan.  Keseimbangan vasomotor ini dipengaruhi oleh berbagai faktor yang berlangsung temporer, seperti emosi, posisi tubuh, kelembaban udara, perubahan suhu luar, latihan jasmani dan sebagainya, yang pada keadaan normal faktor-faktor tadi tidak dirasakan sebagai gangguan oleh individu tersebut.¹

            Diagnosis dapat ditegakkan dengan anamnesis yang cermat, pemeriksaan THT serta beberapa pemeriksaan yang dapat menyingkirkan kemungkinan jenis rhinitis yang lainnya.^1,2,3

            Penatalaksanaan rhinitis vasomotor bergantung pada berat ringannya gejala dan dapat dibagi atas tindakan konservatif dan operatif.^1,2,3

DEFINISI

            Rhinitis vasomotor adalah gangguan pada mukosa hidung yang ditandai dengan adanya edema yang persisten dan hipersekresi kelenjar pada mukosa hidung apabila terpapar oleh iritan spesifik. Kelainan ini merupakan keadaan yang non-infektif  dan non-alergi.^1,2

ETIOLOGI

            Etiologi dari rhinitis dapat di klasifikasikan dalam 3 (tiga) kategori utama, yaitu :  

1. Rhinitis alergi
2. Rhinitis infeksi
3. Rhinitis non-alergi, non-infeksi (rhinitis vasomotor)^1,2

Etiologi pasti rhinitis vasomotor belum diketahui dan diduga akibat gangguan keseimbangan sistem saraf otonom yang dipicu oleh zat-zat tertentu.

            Beberapa faktor yang mempengaruhi keseimbangan vasomotor :^1,2,3

1. Obat-obatan yang menekan dan mengahambat kerja saraf simpatis, seperti ergotamin, chlorpromazin, obat anti hipertensi dan obat vasokonstriktor topikal.
2. Faktor fisik, seperti iritasi oleh asap rokok, udara dingin, kelembaban udara yang tinggi dan bau yang merangsang.
3. Faktor endokrin, seperti keadaan kehamilan, pubertas, pemakai pil anti hamil dan hipotiroidisme.
4. Faktor psikis, seperti stress, ansietas dan fatique.

Mygind (1988), seperti yang dikutip oleh Sunaryo (1998), memperkirakan sebanyak 30-60% dari kasus rhinitis sepanjang tahun merupakan kasus rhinitis vasomotor dan lebih banyak dijumpai pada usia dewasa terutama pada wanita.⁴

Walaupun demikian insiden pastinya tidak diketahui.  Biasanya timbul pada dekade ke 3-4.  Secara umum prevalensi rhinitis vasomotor bervariasi antara 7-21%.

Dalam suatu penelitian yang dilakukan oleh Jessen dan Janzon (1989) dijumpai sebanyak 21% menderita keluhan hidung non-alergi dan hanya 5% dengan keluhan hidung yang berhubungan dengan alergi. Prevalensi tertinggi dari kelompok non-alergi dijumpai pada dekade ke 3.⁵

Sibbald dan Rink (1991) di London menjumpai sebanyak 13% dari pasien, menderita rhinitis perenial dimana setengah diantaranya menderita rhinitis vasomotor.⁵

Sunaryo, dkk (1998) pada penelitiannya terhadap 2383 kasus rhinitis selama 1 tahun di RS Sardjito Yogyakarta menjumpai kasus rhinitis vasomotor sebanyak 33 kasus (1,38%) sedangkan pasien dengan diagnosis banding rhinitis vasomotor sebanyak 240 kasus (10,07%).⁵

PATOFISIOLOGI

            Sistem saraf otonom mengontrol aliran darah ke mukosa hidung dan sekresi dari kelenjar.  Diameter resistensi pembuluh darah di hidung diatur oleh sistem saraf  simpatis sedangkan parasimpatis mengontrol sekresi kelenjar.  Pada rhinitis vasomotor terjadi disfungsi sistem saraf otonom yang menimbulkan peningkatan kerja parasimpatis yang disertai penurunan kerja saraf simpatis.  Baik sistem simpatis yang hipoaktif maupun sistem parasimpatis yang hiperaktif, keduanya dapat menimbulkan dilatasi arteriola dan kapiler disertai peningkatan permeabilitas kapiler, yang akhirnya akan menyebabkan transudasi cairan, edema dan kongesti.²

            Teori lain mengatakan bahwa terjadi peningkatan peptide vasoaktif dari sel-sel seperti sel mast.  Termasuk diantara peptida ini adalah histamin, leukotrin, prostaglandin, polipeptida intestinal vasoaktif dan kinin.  Elemen-elemen ini tidak hanya mengontrol diameter pembuluh darah yang menyebabkan kongesti, tetapi juga meningkatkan efek asetilkolin dari sistem saraf parasimpatis terhadap sekresi hidung, yang menyebabkan rinore.  Pelepasan peptida-peptida ini tidak diperantarai oleh Ig-E (non-Ig E mediated) seperti pada rhinitis alergi.²

            Adanya reseptor zat iritan yang berlebihan juga berperan pada rhinitis vasomotor.  Banyak kasus yang dihubungkan dengan zat-zat atau kondisi yang spesifik.  Beberapa diantaranya adalah perubahan temperatur atau tekanan udara, parfum, asap rokok, polusi udara dan stress (emosional atau fisik).²

                Dengan demikian, patofisiologi dapat memandu penatalaksanaan rhinitis vasomotor, yaitu :²

1. Meningkatkan perangsangan terhadap sistem saraf simpatis
2. Mengurangi perangsangan terhadap sistem saraf parasimpatis
3. Mengurangi peptida vasoaktif
4. Mencari dan menghindari zat-zat iritan

PATOGENESIS

            Rhinitis vasomotor merupakan suatu kelainan neurovaskular pembuluh-pembuluh darah pada mukosa hidung, terutama melibatkan sistem saraf parasimpatis.  Tidak dijumpai alergen terhadap antibodi spesifik seperti yang dijumpai pada rhinitis alergi.  Keadaan ini merupakan refleks hipersensitivitas mukosa hidung yang non-spesifik.  Serangan dapat muncul akibat pengaruh beberapa faktor pemicu.^2,5

1.      Latar Belakang

Adanya paparan terhadap suatu iritan memicu ketidakseimbangan sistem saraf otonom dalam mengontrol pembuluh darah dan kelenjar pada mukosa hidung, vasodilatasi dan edema pembuluh darah mukosa hidung, hidung tersumbat dan rinore

2.      Pemicu (Triggers)

§  Alkohol

§  Perubahan temperatur / kelembaban

§  Parfum, hair spray ataupun pewangi ruangan

§  Bahan pembersih rumah tangga ataupun bau tinta pada koran, buku ataupun majalah

§  Bau yang menyengat  seperti aroma masakan atau makanan (strong odor)

§  Asap rokok atau polusi lainnya asap diesel

§  Faktor psikis seperti stress dan ansietas

§  Penyakit-penyakit endokrin

§  Obat-obatan seperti anti hipertensi dan kontrasepsi oral

GEJALA KLINIS

            Gejala yang dijumpai pada rhinitis vasomotor kadang-kadang sulit dibedakan dengan rhinitis alergi seperti hidung tersumbat dan rinore.  Rinore yang hebat dan bersifat mukus atau serous sering dijumpai. Gejala hidung tersumbat sangat bervariasi yang dapat bergantian dari satu sisi ke sisi yang lain, terutama sewaktu perubahan posisi.¹

            Keluhan bersin-bersin tidak begitu nyata bila dibandingkan dengan rhinitis alergi dan tidak terdapat rasa gatal di hidung dan mata.¹

            Gejala dapat memburuk pada pagi hari waktu bangun tidur oleh karena adanya perubahan suhu yang ekstrim, udara lembab, dan juga oleh karena asap rokok dan sebagainya.¹

            Selain itu juga dapat dijumpai keluhan adanya ingus yang jatuh ke tenggorok (post nasal drip).⁶

                Berdasarkan gejala yang menonjol, rhinitis vasomotor dibedakan dalam dua golongan, yaitu golongan obstruksi (blockers) dan golongan rinore (runners/sneezers).  Oleh karena golongan rinore sangat mirip dengan rhinitis alergi, perlu anamnesis dan pemeriksaan yang teliti untuk memastikan diagnosisnya.¹

DIAGNOSIS

            Dalam anamnesis dicari faktor yang mempengaruhi keseimbangan vasomotor dan disingkirkan kemungkinan rhinitis alergi.¹

            Biasanya penderita tidak mempunyai riwayat alergi dalam keluarganya dan keluhan dimulai pada usia dewasa.¹

            Beberapa pasien hanya mengeluhkan gejala sebagai respon terhadap paparan zat iritan tertentu tetapi tidak mempunyai keluhan apabila tidak terpapar.¹

            Pada pemeriksaan rhinoskopi anterior tampak gambaran klasik berupa edema mukosa hidung, konkha hipertropi dan berwarna merah gelap atau merah tua (karakteristik), tetapi dapat juga dijumpai berwarna pucat.  Permukaan konkha dapat licin atau berbenjol.  Pada rongga hidung terdapat sekret mukoid, biasanya sedikit.  Akan tetapi pada golongan rinore, sekret yang ditemukan bersifat serosa dengan jumlah yang banyak.¹

            Pada rhinoskopi posterior dapat dijumpai post nasal drip.^1,6

            Pemeriksaan laboraturium dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan rhinitis alergi.  Test kulit (skintest) biasanya negatif, demikian pula test RAST (phadebas radioallergosobent test), serta kadar Ig E total dalam batas normal.  Kadang-kadang ditemukan juga eosinofil pada sekret hidung, akan tetapi dalam jumlah yang sedikit.  Infeksi sering menyertai yang ditandai dengan adanya sel neutrofil dalam sekret.¹

            Pemeriksaan radiologik sinus memperlihatkan mukosa yang edema dan mungkin tampak gambaran cairan dalam sinus apabila sinus telah terlibat.

DIAGNOSIS BANDING

1.      Rhinitis alergi

2.      Rhinitis hipertrofik kronik

3.      Rhinitis medikamentosa

4.      Rhinitis hiperplastik kronik³

Mulai serangan Alergen Etiologi Gatal & bersin Gatal di mata Test kulit Sekret hidung Eosinofil darah Ig E darah Neurektomi n. vidianus

Rhinitis Alergi Usia belasan tahun Terpapar (+) Reaksi Ag – Ab terhadap rangsangan spesifik Menonjol Sering dijumpai Positif    Eosinofil meningkat Meningkat Meningkat Tidak membantu

Rhinitis Vasomotor Dekade ke 3-4 Terpapar (-) Reaksi neurovaskular terhadap beberapa rangsangan mekanis atau kimia, juga faktor psikis Tidak menonjol Tidak dijumpai  Negatif  Eosinofil tidak meningkat  Normal  Tidak meningkat  Membantu

Tabel 1. Perbedaan antara rhinitis alergi dan rhinitis vasomotor

(Dikutip dari kepustakaan 3)

PENATALAKSANAAN

Pengobatan rinitis vasomotor bervariasi, tergantung kepada faktor penyebab

dan gejala yang menonjol.

Secara garis besar, pengobatan dibagi dalam :

1. Menghindari penyebab / pencetus ( Avoidance therapy )

2. Pengobatan konservatif (Farmakoterapi) :

• Dekongestan atau obat simpatomimetik digunakan untuk mengurangi keluhan hidung tersumbat.  Obat tetes atau semprot hidung dapat menghilangkan simptom rhinitis vasomotor secara dramatis dengan kemampuannya menciutkan pembuluh darah.  Namun penggunaan preparat ini yang berkelanjutan dapat menimbulkan rebound swelling yang akhirnya dapat menimbulkan efek merugikan. Contohnya : Pseudoephedrine dan Phenylpropanolamine (oral) serta Afrin, Neosynephrine, Phenylaphrine dan Oxymetazoline (semprot hidung).^3,7
• Anti histamin : paling baik untuk golongan rinore.³
• Kortikosteroid topikal mengurangi keluhan hidung tersumbat, rinore dan bersin-bersin dengan menekan respon inflamasi lokal yang disebabkan oleh mediator vasoaktif.  Biasanya digunakan paling sedikit selama 1 atau 2 minggu sebelum dicapai hasil yang memuaskan.  Contoh steroid topikal : Budesonide, Fluticasone, Flunisolide atau Beclomethasone.³
• Anti kolinergik juga efektif pada pasien dengan rinore sebagai keluhan utamanya.  Contoh : Ipratropium bromide (nasal spray). William W. Storms, MD dari Colorado melakukan penelitian terhadap 426 pasien dengan penggunaan Azelastine Nasal Spray dapat menghilangkan secara signifikan gejala yang ditimbulkan oleh rhinitis vasomotor dalam 3 minggu, dibandingkan dengan respon terapi anti alergi biasa.⁸

3. Terapi operatif (dilakukan bila pengobatan konservatif gagal) :

• Kauterisasi konkha yang hipertropi dengan larutan AgNO₃ 25% atau triklorasetat pekat (Chemical cautery) maupun secara elektrik (Electric cautery).
• Diatermi submukosa konkha inferior (submucosal diathermy of the inferior turbinate).
• Bedah beku konkha inferior (Cryosurgery).
• Reseksi konkha parsial atau total (Partial or total turbinate resection).
• Turbinektomi dengan laser (Laser turbinectomy).
• Neurektomi n. vidianus (vidian neurectomy), yaitu dengan melakukan pemotongan pada n. vidianus, bila dengan cara diatas tidak memberikan hasil.  Operasi sebaiknya dilakukan pada pasien dengan keluhan rinore yang hebat.  Terapi ini sulit dilakukan, dengan angka kekambuhan yang cukup tinggi dan dapat menimbulkan berbagai macam komplikasi.^1,2

KOMPLIKASI

1. Infeksi sinus rekuren
2. Infeksi telinga rekuren ⁷

PROGNOSIS

            Prognosis dari rhinitis vasomotor bervariasi.  Penyakit kadang-kadang dapat membaik dengan tiba-tiba, tetapi bisa juga resisten terhadap pengobatan yang diberikan.³

            Prognosis pengobatan golongan obstruksi lebih baik daripada golongan rinore.  Oleh karena golongan rinore sangat mirip dengan rhinitis alergi, perlu anamnesis dan pemeriksaan yang teliti untuk memastikan diagnosisnya.¹

KESIMPULAN

1. Rhinitis vasomotor merupakan suatu gangguan fisiologik neurovaskular mukosa hidung dengan gejala hidung tersumbat, rinore yang hebat dan kadang-kadang dijumpai adanya bersin-bersin.
2. Penyebab pastinya tidak diketahui.  Diduga akibat gangguan keseimbangan sistem saraf otonom yang dipicu oleh faktor-faktor tertentu.
3. Biasanya dijumpai setelah dewasa (30 – 40 tahunan)
4. Rhinitis vasomotor sering tidak terdiagnosis karena gejala klinisnya mirip dengan rhinitis alergi, oleh sebab itu sangat diperlukan pemeriksaan yang teliti untuk menyingkirkan kemungkinan rhinitis lainnya terutama rhinitis alergi dan mencari faktor pencetus yang memicu terjadinya gangguan vasomotor.
5. Penatalaksanaan dapat dilakukan secara konservatif dan apabila gagal dapat dilakukan tindakan operatif.

KEPUSTAKAAN

1.      Kasakeyan EL. Rinitis Vasomotor. Dalam : Soepardi EA, Nurbaiti Iskandar, Ed.                    Buku Ajar Ilmu Penyakit THT. Edisi ke-5. Jakarta : Balai Penerbit FK UI, 2006. h. 107-8.

2.      Wainwright M., Gombako LA. Vaomotor Rhinitis : School of Medicine at New Orleans. January 28^th,2004. http://www.medschool.lsuhsc.edu/otorhinolaryngology/common_article2.asp

3.      Wheeler PW, Wheeler SF. Vasomotor Rhinitis : American Academy of Family Physicians . Vol. 72/No. 6 (September 15^th,2005). http://www.aafp.org

4.      Rhinitis Vasomotor : http://www.icondata.com/health/pedbase/files/RHINITI1.HTM

5.      Sunaryo, Soepomo S, Hanggoro S. Pola Kasus Rinitis di Poliklinik THT RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 1998. Disampaikan pada Kongres Nasional Perhati XII, Semarang, 28 – 30 Oktober, 1999.

6.      O’Hollaren MT. Evaluating The Risk Factors for Nonallergic Vasomotor Rhinitis: Medscape Allergy & Clinical Immunology. (May 26^th,2006). http://www.medscape.com

7.      Rhinitis Category, Allergic Rhinitis, Persisten Rhinitis, Vasomotor Rhinitis And Non-Allergic Rhinitis Treatment Method : Rhinitis Faq. Copyright 2006. http://www.rhinitisfaq.com

8.      Montanaro, A. Studies Confirm Effectiveness of Therapy for Rhinitis : Med Students. http://www.medscape.com – Medscape Portals, Inc. 2001.