Pneumonia Aspirasi

        Pneumonia aspirasi merupakan peradangan yang mengenai parenkim paru, distal dari bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius, dan alveoli, serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat.yang disebabkan oleh aspirasi benda asing baik yang bersal dalam tubuh maupun di luar tubuh penderita. Pemeriksaan histologis terdapat pneumonitis atau reaksi inflamasi berupa alveolitis dan pengumpulan eksudat yang dapat ditimbulkan oleh berbagai penyebab dan berlangsung dalam jangka waktu yang bervariasi.

Etiologi

Terdapat 3 macam penyebab sindroma  pneumonia aspirasi, yaitu aspirasi asam lambung yang menyebabkan  pneumonia kimiawi, aspirasi bakteri dari oral dan oropharingeal menyebabkan pneumonia bakterial, Aspirasi minyak, seperti mineral oil atau vegetable oil dapat menyebabkan  exogenous lipoid pneumonia. Apirasi benda asing merupakan kegawatdaruratan paru dan pada beberapa kasus merupakan faktor predisposisi pneumonia bakterial.

Patogenesis

Dalam keadaan sehat tidak terjadi pertumbuhan mikroorganisme di paru, keadaan ini disebabkan mekanisme pertahanan paru. Terdapatnya mikroorganisme (bakteri) didalam paru merupakan akibat ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh, mikroorganisme dan lingkungan, sehingga mikroorganisme dapat berkembang biak dan menimbulkan penyakit. Masuknya mikroorganisme ke saluran napas dan paru dapat melalui berbagai cara yaitu:

·         Inhalasi langsung dari udara

·         Aspirasi bahan- bahan yang ada di nasofaring dan orofaring

·         Perluasan langsung dari tempat lain

·         Penyebaran secara hematogen.

Patofisiologi

Aspirasi merupakan hal yang dapat  terjadi pada setiap orang.Di sini terdapat peranan aksi mukosilier dan makrofag alveoler dalam pembersihan material yang teraspirasi. Terdapat 3 faktor determinan yang berperan dalam  pneumonia aspirasi, yaitu sifat material yang teraspirasi, volume aspirasi, serta faktor defensif host.

Perubahan patologis pada saluran napas pada umumnya tidak dapat dibedakan antara berbagai penyebab pneumonia, hampir semua kasus gangguan terjadi pada parenkim disertai bronkiolitis dan gangguan interstisial. Perubahan patologis meliputi kerusakan epitel, pembentukan mukus dan akhirnya terjadi penyumbatan bronkus. Selanjutnya terjadi infiltrasi sel radang peribronkial (peribronkiolitis) dan terjadi infeksi baik pada jaringan interstisial, duktus alveolaris maupun dinding alveolus, dapat pula disertai pembentukan membran hialin dan perdarahan intra alveolar. Gangguan paru dapat berupa restriksi, difusi dan perfusi.

Gejala klinis

            Biasanya didahului infeksi saluran nafas akut bagian atas selama beberapa hari, kemudian diikuti dengan demam, menggigil, suhu tubuh kadang melebihi 40^o celcius, sakit tenggorokan, nyeri pada otot- otot dan sendi. Kadang disertai batuk, dengan sputum mukoid atau purulen dan dapat disertai dahak.

Diagnosis

Untuk mendiagnosis pneumonia aspirasi, tenaga kesehatan harus melihat gejala pasien dan temuan dari pemeriksaan fisik. Keterangan dari foto polos dada, pemeriksaan darah dan kultur sputum mungkin juga bermanfaat. Foto torak biasanya digunakan untuk mendiagnosis pasien di rumah sakit dan beberapa klinik yang ada fasilitas foto polosnya. Namun, pada masyarakat (praktek umum), pneumonia biasanya didiagnosis berdasarkan gejala dan pemeriksaan fisik saja. Mendiagnosis pneumonia bisa menjadi sulit pada beberapa orang, khususnya mereka dengan penyakit  penyerta lainnya. Adakalanya CT scan dada atau pemeriksaan lain diperlukan untuk membedakan pneumonia dari penyakit lain.

Orang dengan gejala pneumonia memerlukan evaluasi medis. Pemeriksaan fisik oleh tenaga kesehatan mungkin menunjukkan adanya peningkatan suhu tubuh, peningkatan laju pernapasan, penurunan tekanan darah , denyut jantung yang cepat dan rendahnya saturasi oksigen, yang merupakan jumlah oksigen di dalam darah yang indikasikan oleh oksimetri atau analisis gas darah. Orang dengan kesulitan bernapas, yang bingung, atau memiliki sianosis memerlukan perhatian segera.

Pemeriksaan fisik tergantung pada luas lesi di paru. Pada pemeriksaan terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas, fremitus raba meningkat disisi yang sakit. Pada perkusi ditemukan redup, pernapasan bronkial, ronki basah halus, egofoni, bronkofoni, “whispered pectoriloquy”. Kadang- kadang terdengar bising gesek pleura (pleural friction rub). Distensi abdomen terutama pada konsolidasi pada lobus bawah paru, yang perlu dibedakan dengan kolesistitis dan peritonitis akut akibat perforasi.

Pemeriksaan Penunjang

a. Gambaran Radiologis

            Pemeriksaan yang penting untuk pneumonia pada keadaan yang tidak jelas adalah foto polos dada. Foto thoraks (PA/lateral) merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk menegakkan diagnosis. Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai konsolidasi dengan “air bronchogram”, penyebaran bronkogenik dan interstitial dengan atau  tanpa  disertai gambaran kaviti pada  segmen  paru yang terinfeksi. Gambaran lusen disertai dengan infiltrat menunjukkan nekrotik pneumonia. Air fluid level mengindikasikan abses paru atau fistula bronkopleura.Sudut costofrenicus yang blunting dan meniscus yang positif menunjukkan para pneumonic pleural effusion.

b. Pemeriksaan Laboraturium

Pemeriksaan darah lengkap mungkin menunjukkan jumlah leukosit yang meningkat (lebih dari 10.000/mm³, kadang- kadang mencapai 30.000/mm³), yang mengindikasikan adanya infeksi atau inflamasi. Tapi pada 20% penderita tidak terdapat leukositosis. Hitung jenis leukosit “shift to the left”. LED selalu naik. Billirubin direct atau indirect dapat meningkat, oleh karena pemecahan dari sel darah merah yang terkumpul dalam alveoli dan disfungsi dari hepar oleh karena hipoksia. Untuk menentukan diagnosa etiologi diperlukan pemeriksaan dahak, kultur darah dan serologi. Analisis gas darah menunjukan hipoksemia dan hipokarbia, pada stadium lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik.

Penatalaksanaan

Dalam hal penatalaksanaan penderita pneumonia perlu diperhatikan keadaan klinisnya. Jika keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi untuk dirawat, maka dapat dilakukan rawat jalan. Juga perlu diperhatikan ada tidaknya faktor modifikasi yaitu keadaan yang dapat meningkatkan risiko infeksi dengan mikroorganisme patogen yang spesifik misalnya Streptococcus pneumoniae yang resisten penisilin. Yang termasuk dalam faktor modifikasi adalah:

1.      Pneumokokus resisten terhadap penisilin

a.       umur lebih dari 65 tahun

b.      memakai obat-obat golongan β-laktam selama tiga bulan terakhir

c.       pecandu alkohol

d.      penyakit gangguan kekebalan

e.       penyakit penyerta yang multipel

2.      Bakteri enterik Gram negatif

a.       penghuni rumah jompo

b.      mempunyai penyakit dasar kelainan jantung paru

c.       mempunyai kelainan penyakit yang multipel

d.      riwayat pengobatan antibiotik

3.      Pseudomonas aeruginosa

a.       bronkiektasis

b.      pengobatan kortikosteroid >10 mg/hari

c.       pengobatan antbiotik spektrum luas >7 hari pada bulan terakhir

d.      gizi kurang

Berdasarkan kesepakatan Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI), kriteria yang dipakai untuk indikasi rawat inap pneumonia komuniti adalah:

1. Skor PORT >70
2. Bila Skor PORT kurang ≤70 maka penderita tetap perlu dirawat inap bila dijumpai salah satu dari kriteria di bawah ini.
1. frekuensi napas >30/menit
2. PaO₂/FiO₂ kurang dari 250 mmHg
3. Foto toraks paru menunjukan kelainan bilateral
4. Foto toraks paru melibatkan >2 lobus
5. Tekanan sistolik <90 mmHg
6. Tekanan diastolik <60 mmHg
3. Pneumonia pada penggunaan NAPZA

Penderita yang memerlukan perawatan di ruang rawat intensif adalah penderita yang mempunyai paling sedikit 1 dari 2 gejala mayor tertentu (membutuhkan ventilator dan vasopresor >4 jam ) atau 2 dari 3 gejala minor (Tekanan sistolik < 90 mmHg, Foto toraks paru menunjukan kelainan paru bilateral, PaO₂ < 250mmHg). Kriteria mayor dan minor bukan merupakan indikasi untuk perawatan ruang intensif.

 Penatalaksanaan pneumonia komuniti dibagi menjadi 3, yaitu:

1. Penderita rawat jalan
1. pengobatan suportif / simptomatik
1. istirahat di tempat tidur
2. minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi
3. bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun panas
4. bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran
2. pengobatan antibiotik harus diberikan (sesuai dengan bagan) kurang dari 8 jam
2. Penderita rawat inap di ruang rawat biasa
1. pengobatan suportif / simptomatik
1. pemberian terapi oksigen
2. pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit
3. pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik dan mukolitik
2. pengobatan antibiotik harus diberikan (sesuai dengan bagan) kurang dari 8 jam
3. Penderita rawat inap di ruang rawat intensif
1. pengobatan suportif / simptomatik
1. pemberian terapi oksigen
2. pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit
3. pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik dan mukolitik
2. pengobatan antibiotik harus diberikan (sesuai dengan bagan) kurang dari 8 jam
3. bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik

Penderita pneumonia berat yang datang ke Unit Gawat Darurat (UGD) diobservasi tingkat kegawatannya. Bila dapat distabilkan maka penderita dirawat inap di ruang rawat biasa; bila terjadi respiratory distress maka penderita dirawat di ruang rawat intensif.

Antibiotik masih tetap merupakan pengobatan utama pada pneumonia aspirasi.  Pemilihan antibiotik dan durasi pengobatan bergantung pada suspek organisme ataupun yang telah terbukti. Bakteri patogen yang umumya menyebabkan pneumonia aspirasi adalah stafilokokkus aureus, Escherichia coli, klebsiella, dan juga enterobacter maupun pseudomonas.  Klindamisin merupakan antibiotik pilihan pertama, alternatif lainnya adalah amoxicilin dan asam klavulanat, dan juga metronidazole. Penggunaan metronidazol dapat merupakan alternatif pengobatan secara tunggal tidak dianjurkan karena tingkat kegagalan yang tinggi. Golongan makrolid, sefalosporin dan fluorokuinolon merupakan alternatif  lini kedua.

Komplikasi

§ Gagal napas dan sirkulasi

§ Efusi pleura

§ Empyema

§ Abses paru

§ Sepsis

Prognosis dan mortalitas

Dengan pengobatan, kebanyakan jenis pneumonia bakteri bisa disembuhkan dalam satu atau dua minggu. Pneumonia bakteri mungkin lebih lama, dan pneumonia mikoplasma mungkin memerlukan empat hingga enam minggu untuk sembuh sempurna. Keluaran episode pneumonia tergantung seberapa sakit seseirang ketika ia pertama kali didiagnosis.

Pencegahan

Pada pasien yang memiliki disfungsi menelan untuk menghindari aspirasi asam lambung, diperlukan teknik kompensasi untuk mengurangi aspirasi dengan diet lunak dan takaran yang lebih sedikit.