EFUSI PLEURA

DEFINISI

Efusi pleura merupakan penumpukan cairan yang berlebihan di dalam rongga pleura berupa transudat atau eksudat, bukan suatu diagnosis, melainkan suatu tanda kelainan penyakit.

TB paru merupakan suatu penyakit menular yang paling sering (sekitar 80 % terjadi di paru-paru, penyebabnya adalah suatu basil gram positif tahan asam dengan pertumbumbuhan sangat lambat, yakni Mycobacterium tuberculosis.

KLASIFIKASI

Secara umum efusi pleura dibagi menjadi 2 jenis, yaitu :

1.      Efusi pleura transudat

Efusi pleura jenis ini terbentuk bila ada peninggian tekanan kapiler sirkulasi sistemik atau penurunan tekanan onkotik plasma. Jumlah efusi pleura akan bertambah tinggi sampai tercapai keseimbangan yang baru dimana penyerapan kembali cairan pleura = pembentukannya.Transudat sering terbentuk bilateral. Penumpukan cairan di dalam rongga toraks disebut juga hidrotoraks. Efusi pleura transudat dijumpai pada kelainan ekstrapulmonal, dimana selaput pleura masih utuh dan kurang permeabel terhadap protein.

2.      Efusi Pleura eksudat

Efusi pleura eksudat terbentuk karena bertambahnya permeabilitas lapisan pleura terhadap protein.Pada efusi jenis ini bisa lebih dari 10 gr protein masuk ke dalam rongga pleura tiap 24 jam, sehingga tekanan onkotik transpleura menurun. Proses ini akan terus berlangsung sampai penyerapan kembali protein melalui saluran getah bening sama dengan rotein yang masuk ke dalam rongga pleura. Efusi pleura jenis eksudat megandung protein lebih besar dari pada jenis transudat.Faktor lain yang menyebabkan terbentuknya eksudat adalah pengurangan aliran getah bening dari ronnga pleura.Peningkatan kadar protein di dalam rongga pleura akan lebih menambah volume cairan pleura. Gangguan aliran getah bening akan mempermudah terjadinya efusi pleura pada penerita keganasan atau pleuritis TB.Eksudat sering ditemukan unilaterl, berbeda dengan transudat sering ditemukan bilateral.

Tabel : perbedaan transudat dan eksudat

No		Transudat	Eksudat
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.	Uji Rivalta Protein Protein c p./protein plasma Berat jenis LDH Ratio LH c.pl/LDH plasma Leukosit Diff. Count leukosit pH Glukosa	Negatif < 30 gr % < 0,5 < 1, 016 < 200 iu < 0,6 < 1000 / m3 > 50 % limfosit / MN < 7,3 = plasma	Positif > 30 gr % > 0,5 > 1,016 > 200 iu > 0,6 > 1000 /m3 > 50 % limfosit (Tb,Keganasan) > 50 % PMN (radang akut) < 7,3 â pada infeksi ââ pada reumatik, - tumor > 500 u/ml - pankreatitis - tumor - infeksi

PATOGENESIS      

Penularan tuberkulosis paru terjadi karena kuman dibatukkan atau dibersinkan keluar menjadi droplet nuclei dalam udara.Partikel infeksi ini dapat menetap dalam udara bebas selama 1-2 jam, tergantung pada ada tidaknya sinar UV, ventilasi yang buruk dan kelembaban. Dalam suasana lembab dan gelap kuman dapat tahan berhari-hari sampai berbulan-bulan. Bila partikel infeksi ini terisap oleh orang sehat , ia akan menempel pada jalan napas atau paru-paru. Partikel dapat masuk ke alveolar bila ukuran partikel < 5 mikrometer. Kuman akan di hadapi pertama kali oleh neutrofil, kemudian baru oleh makrofag.Kebanyakan partikel ini akan mati atau dibersihkan oleh makrofag keluar dari cabang trakeo bronkial bersama gerakan silia dengan sekretnya.

Bila kuman menetap di jaringan paru, ia bertambah dan berkembangbiak dalam sitoplasma makrofag. Disini ia dapat terbawa masuk ke organ tubuh lainnya. Kuman yang bersarang di jaringan paru-paru akan berbentuk sarang tuberkulosis pneumonia kecil yang disebut sarang primer atau afek primer atau sarang (fokus) Ghon. Sarang primer ini dapat terjadi di setiap bagian jaringan paru bila menjalar sampai ke pleura, maka terjadilah efusi pleura.

Mekanisme terjadinya penumpukan cairan di dalam rongga pleura salah satunya disebabkan oleh : bertambahnya permeabilitas dinding kapiler pembuluh darah.Peradangan pleura akan menyebabkan permeabiliti dinding kapiler meningkat sehingga cairan dan protein yang melewati dinding itu meningkat maka terbentuk efusi pleura.Pada radang akut terjadi vasodilatasi, eksudasi dan perpindahan leukosit ke daerah radang terutama netrofil. Histamin dan kinin yang dikeluarkan proses radang meningkatkan permiebiliti kapiler sehingga akan meningkatkan eksudasi plasma.Pada tuberkulosis efusi pleura timbul karena reaksi hipersensitiviti terhadap tuberkuloprotein, sehingga meningkatkan permeabiliti dinding pembuluh darah pleura.

RESPON IMUN TERHADAP M. Tuberculose

Ig M akan terbentuk 4-6  minggu setelah terjadinya infeksi TB kemudian menurun diikuti oleh munculnya Ig G dan Ig A. Selanjutnya bakteri yang telah diikat oleh imunoglobulin akan mengalami fagositosis oleh makrofag.Puncak pembentukan antibodi terjadi pada bulan kedua setelah pengobatan yang berhasil, kemudian menurun sampai mencapai batas normal bila pasien telah sembuh.

Pengobatan TB paru yang tidak ditangani dengan benar , keadaan gizi serta hygiene yang buruk dapat menimbulkan komplikasi-komplikasi :

a.       Komplikasi dini

·         Pleuritis

·         Efusi pleura

·         Empiema

·         Laringitis

·         Menjalar ke organ lain à usus

·         Poncet’s arthropathy

b.      Komplikasi lanjut

·         Obstruksi jalan napas à Sindrom Obstruksi Pasca Tuberculosis (SOPT)

·         Kerusakan parenkim berat à SOPT / fibrosis paru , kor pulmonal

·         Amiloidosis

·         Karsinoma Paru

·         Sindrom gagal napas dewasa (ARDS)

GEJALA

Gejala yang paling sering ditemukan (tanpa menghiraukan jenis cairan yang terkumpul ataupun penyebabnya) adalah sesak nafas dan nyeri dada (biasanya bersifat tajam dan semakin memburuk jika penderita batuk atau bernafas dalam).
Kadang beberapa penderita tidak menunjukkan gejala sama sekali.

Gejala lainnya yang mungkin ditemukan:

- batuk

- cegukan

- pernafasan yang cepat

- nyeri perut

- dada terasa penuh

- Mudah lelah

- BB menurun

- nafsu makan berkurang dan demam.

DIAGNOSA

Diagnosis dapat ditegakkan berasarkan anamnesa teliti dan pemeriksaan fisik yang baik, foto thorak PA dan lateral dapat membantu diagnosa, sedangkan diagnosis pasti ditegakkan melalui punksi, biopsi, dan analisis cairan pleura.

Pada pemerikasaan fisik thoraks ditemukan:

Inspeksi:

Ø  Dinding dada simetris / asimetris

Ø  Sela iga melebar

Ø  Cembung

Ø  Gerakan menurun kesisi yang sehat

Palpasi

Ø  Gerakan fremitus suara menurun.

Perkusi:

Ø  Redup, garis Ellis Domoiseau (+)

Auskultasi:

Ø  Pada bagian yang sakit, suara napas menurun

Pada foto thoraks:

Rontgen dada. Rontgen dada biasanya merupakan langkah pertama yang dilakukan untuk mendiagnosis efusi pleura, yang hasilnya menunjukkan adanya cairan. Gambaran Efusi pleura akan tampak sbb:

a.       Cairan pleura tampak berupa perselubungan hemogen menutupi struktur paru baeah yang biasanya relatif radioopak dengan permukaan atas cekung

b.      Perselubungan berjalan dari lateral atas e arah medial bawah

c.       Kadang-kadang tampak mediastinum terdorong ke arah kontralateral.

CT scan dada

CT scan dengan jelas menggambarkan paru-paru dan cairan dan bisa menunjukkan adanya pneumonia, abses paru atau tumor

USG dada

USG bisa membantu menentukan lokasi dari pengumpulan cairan yang jumlahnya sedikit, sehingga bisa dilakukan pengeluaran cairan.

Torakosintesis

Penyebab dan jenis dari efusi pleura biasanya dapat diketahui dengan melakukan pemeriksaan terhadap contoh cairan yang diperoleh melalui torakosentesis (pengambilan cairan melalui sebuah jarum yang dimasukkan diantara sela iga ke dalam rongga dada dibawah pengaruh pembiusan lokal).

Biopsi dan analisis cairan pleura

Jika dengan torakosentesis tidak dapat ditentukan penyebabnya, maka dilakukan biopsi, dimana contoh lapisan pleura sebelah luar diambil untuk dianalisa. Pada sekitar 20% penderita, meskipun telah dilakukan pemeriksaan menyeluruh, penyebab dari efusi pleura tetap tidak dapat ditentukan.

Bronkoskopi

Bronkoskopi kadang dilakukan untuk membantu menemukan sumber cairan yang terkumpul.

DIAGNOSIS BANDING

·         Efusi pleura e.c TB paru

·         Emfisema paru

·         Emboli pulmonal

·         Gagal jantung

PENYULIT

• Syok
• Perdarahan
• Sakit
• Pneumotorak
• Infeksi

PENATALAKSANAAN EFUSI PLEURA e.c TB PARU

Tergantung 2 aspek , yaitu :

1.      obati penyakit yang mendasarinya

2.      Pengobatan lokal antara lain :

·         Punksi pleura kurang dari 1 L

·         Pasang salir sekret air ( WSD = Water Sealed Drainage )

·         Pleurodesis

·         Pirau pleuroperthoneum

·         Pleurektomi dan Dekortikasi

·         Radioterapi

Jika jumlah cairannya sedikit, mungkin hanya perlu dilakukan pengobatan terhadap penyebabnya. Jika jumlah cairannnya banyak, sehingga menyebabkan penekanan maupun sesak nafas, maka perlu dilakukan tindakan drainase (pengeluaran cairan yang terkumpul). Cairan bisa dialirkan melalui prosedur torakosentesis, dimana sebuah jarum (atau selang) dimasukkan ke dalam rongga pleura. Torakosentesis biasanya dilakukan untuk menegakkan diagnosis, tetapi pada prosedur ini juga bisa dikeluarkan cairan sebanyak 1,5 liter.

Jika jumlah cairan yang harus dikeluarkan lebih banyak, maka dimasukkan sebuah selang melalui dinding dada. Pada empiema diberikan antibiotik dan dilakukan pengeluaran nanah. Jika nanahnya sangat kental atau telah terkumpul di dalam bagian fibrosa, maka pengaliran nanah lebih sulit dilakukan dan sebagian dari tulang rusuk harus diangkat sehingga bisa dipasang selang yang lebih besar. Kadang perlu dilakukan pembedahan untuk memotong lapisan terluar dari pleura (dekortikasi).

PROGNOSIS

Prognosis sangat bervariasi dan tergantung pada faktor penyebab dan ciri efusi pleura. Pasien yang mencari pertolongan medis lebih dini karena penyakitnya dan dengan diagnosis yang tepat serta penatalaksanaan yang tepat pula memiliki angka komplikasi yang lebih rendah.